Impianto di protesi dell'anca bilaterale MIS One Step: sistema anallergico non cementato a doppia motilità Trinity Trifit TS, Corin

Non è infrequente che l'artrosi dell'anca colpisca entrambe le articolazioni del malato, che quindi risulta candidato all'intervento di sostituzione protesica bilaterale. Classicamente si programma prima l'intervento sull'anca più dolente, e, dopo almeno sei mesi si può procedere ad intervenire sull'altra anca. In base alla nostra esperienza decennale, confortata dalla letteratura nazionale ed internazionale, sempre più spesso i pazienti affetti da coxartrosi bilaterale, con indicazione alla sostituzione protesica di entrambe le anche, acconsentono e richiedono di poter essere sottoposti ad un intervento bilaterale in simultanea. Questa soluzione offre al paziente il grande vantaggio di poter subire un singolo intervento con un singolo decorso post-operatorio. Il paziente-tipo è un paziente attivo, giovane (preferibilmente sotto i 65/70 anni), con coxartrosi avanzata bilaterale, ma l'indicazione può essere estesa (e proposta) ad altre categorie di pazienti.

Naturalmente l'intervento bilaterale, se dal punto di vista tecnico chirurgico non presenta particolari difficoltà, risulta per il paziente più impegnativo, soprattutto nei primissimi giorni dopo l'intervento. Il paziente ideale candidato alla sostituzione protesica bilaterale è quindi un paziente consapevole della propria scelta e adeguatamente e fortemente motivato. Inoltre, sebbene complessivamente i rischi cumulativi di due interventi distinti siano maggiori rispetto a quelli del singolo intervento bilaterale in contemporanea, il rischio relativo a quest'ultimo intervento rimane moderatamente più elevato rispetto a quello di un singolo intervento monolaterale. (Bilateral Total Hip Arthroplasty has Similar Complication Rates to Unilateral Total Hip Arthroplasty AI Stavrakis, NF SooHoo, JR Lieberman. The Journal of Arthroplasty. 2015 Jul;30(7):1211-4

PROTESI BILATERALE SIMULTANEA D’ANCA: ASPETTATIVE REALISTICHE

Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di protesi dell'anca bilaterale è capire quali sono i benefici che questa procedura chirurgica può e non può portare.Più del 95 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi dell'anca monolaterale o bilaterale in simultanea ha verificato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. È comunque importante capire che la Protesi dell'anca non permetterà di fare di più di quanto il paziente faceva prima di iniziare a soffrire di artrosi. Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell'anca e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra). Le attività consigliate sono quindi il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta e tutte le atre attività a basso impatto.

VANTAGGI CLINICI

• Possibilità di pianificare e realizzare con maggior precisione la uguale lunghezza degli arti.
• Riduzione dell'impatto anestesiologico e del trauma chirurgico (un solo ricovero, una sola anestesia, un solo decorso post-operatorio;
• Riduzione dell'esposizione chirurgica (tecnica mininvasiva a conservazione di collo, minimo distacco muscolare -solo extrarotatori-) e dell'ospedalizzazione, riducendo quindi i rischi di complicanze.

VANTAGGI LOGISTICI

• Un solo decorso post-operatorio consente di pianificare meglio i propri impegni lavorativi e personali, in quanto non si dovrà subire un secondo intervento a breve distanza dal primo;

VANTAGGI ECONOMICI

• Riduzione del 50% della durata della convalescenza e dell'assenza dal lavoro;
• Riduzione dei costi complessivi del ricovero;
• Riduzione del 50% del peso economico della riabilitazione.

IL DECORSO POST-OPERATORIO

Naturalmente ciò che più spinge i pazienti a desiderare di essere operati bilateralmente in contemporaea è la possibilità di subire un unico decorso. Quindi una sola anestesia, un solo ricovero, una sola convalescenza.

Bisogna ricordare che il decorso per il paziente è più impegnativo rispetto a quello della protesi monolaterale.

I giorni più difficili sono quelli immediatamente a ridosso dell'intervento.

Mentre i pazienti operati ad una sola anca riescono a camminare bene già in prima o seconda giornata post-operatoria, i pazienti operati bilateralmente fanno generalmente più fatica, si alzano in seconda-terza giornata e -mediamente- spendono nella riabilitazione più energie rispetto ai pazienti monolaterali.

Le perdite di sangue sono circa una volta e mezza rispetto a quelle dell'intervento monolaterale, e questo rende i pazienti bilaterali più affaticabili nei primi giorni.

In realtà in genere a circa 5gg dall'intervento, i pazienti con impianti bilaterali presentano lo stesso iter postoperatorio, e spesso nei giorni successivi, tendono ad andare meglio e a recuperare prima rispetto ai pazienti monolaterali.

Questo perché possono contare su DUE anche funzionalmente valide, e non sono sbilanciati, nel loro recupero funzionale, da un'anca controlaterale malata e generalmente dismetrica

Le tappe del decorso post-operatorio rimangono quindi le stesse dell'intervento monolaterale, prevendendo una radiografia ed una visita di controllo a 45 giorni dall'intervento.

Sulla base della clinica, l'ortopedico deciderà se il paziente può abbandonare le stampelle.

L'intervento bilaterale è sicuro? Quali rischi sono aumentati?

Naturalmente un intervento bilaterale è un intervento più pesante, dalla durata maggiore. Pertanto il rischio chirurgico dell'intervento bilaterale è superiore rispetto al rischio chirurgico del singolo intervento monolaterale.

Il paziente che si sottopone ad intervento monolaterale e dovrà poi affrontare un secondo intervento, dovrà però affrontare una seconda volta tutti i rischi perioperatori.

I rischi globali dei due distinti interventi monolaterali sono quindi maggiori rispetto a quelli di un singolo intervento bilaterale.

Naturalmente il paziente candidato ad intervento bilaterale non deve presentare problemi maggiori di salute generale, che controindicherebbero l'intervento in contemporanea.

Nella pianificazione di un intervento in contemporanea, gli esami routine di prericovero e le visite preliminari sono importantissimi nel valutare l'idoneità del paziente.

ACCORGIMENTI CHE RENDONO POSSIBILE L'INTERVENTO IN CONTEMPORANEA

L'esecuzione di questo tipo di intervento richiede la collaborazione e lo specifico addestramento sia dell'equipe chirurgica, sia di quella anestesiologica, che di quella riabilitativa. Questo intervento non è quindi possibile possa essere eseguito in tutti gli ospedali, ma viene in genere eseguito solo in alcuni centri iperspecialistici.

Gli accorgimenti che -nella nostra esperienza personale- mettiamo abitualmente in atto per rendere l'intervento bilaterale il più possibile sicuro e a ridotta invasività sono:

Dal punto di vista chirurgico:

• impiego di flussi laminari o sistemi di controllo avanzati per mantenere costanti le condizioni di asetticita’ sul tavolo operatorio
• impiego del casco e scafandro al fine di non avere alcun contatto diretto con il paziente e gli operatori
• Allestimento di 2 strumentari chirurgici anche se usiamo in entrambe le anche una uguale tipologia di prodotti definitivi (tutto ciò per evitare una eventuale contaminazione settica del secondo lato da operare di natura accidentale o pregressa misconosciuta)
• Via di accesso a ridotta invasività e a risparmio tissutale, risparmiando le strutture del piccolo e medio gluteo;
• Pianificazione pre-operatoria, in maniera da ridurre i tempi operatori (l'intervento bilaterale dura dagli 80 ai 140 minuti);
• Utilizzo, in casi selezionati, di sigillanti chirurgici di nuova generazione che riducano il sanguinamento;
• Utilizzo di protesi a stelo corto con maggior rispetto dei tessuti ossei.

Dal punto di vista anestesiologico:

• anestesia loco-regionale (spinale o spino-peridurale) o generale ;
• Controllo della pressione arteriosa intraoperatoria in maniera da ridurre il sanguinamento;
• Emodiluizione pre-operatoria, in casi selezionati;
• Predeposito di 2 sacche di sangue per autodonazione;
• Stimolazione della produzione di globuli rossi con eritropoietina (in casi selezionati);
• Utilizzo di sistemi di recupero ematico che consentano di reinfondere automaticamente al paziente il sangue perduto durante l'intervento e nelle ore successive.

Dal punto di vista riabilitativo:

• equipe fisioterapica dedicata e specificamente addestrata;
• abbandono precoce (entro 48h, in genere ) del girello deambulatore ed adozione del passo incrociato;
• possibilità immediata di carico completo sugli arti operati.

Con questi accorgimenti è possibile eseguire interventi in contemporanea in tutta sicurezza e senza aumentare il rischio di dover ricorrere a trasfusioni da donatore rispetto ad un classico intervento monolaterale.

Alcuni dati confermano quello che sappiamo già in letteratura italiana e internazionale. sull’argomento:a favore1) riduzione dei costi complessivi (in alcune casistiche fino al 50%)2) riduzione della degenza complessiva3) riduzione del tempo complessivo anestesiologico4) non differenze sostanziali tra la % di mortalità e gli interventi di revisione a breve e lungo termine contro5) aumento % in alcune casistiche delle sepsi sia “recenti “ che “tardive”6) aumento % delle trasfusioni post operatorie.

I lavori scientifici concordano tutti nel selezionare accuratamente il paziente che deve avere un’età non superiore a 65 aa. E non deve presentare esiti di infezioni - tumori - fratture regionali.

(3) TRADIZIONALI ALTERNATIVE TERAPEUTICHE E MATERIALI ASSOCIATE A TALE ALTERNATIVA

Terapie mediche e fisiche fino ad ora risultate INEFFICACI ed in grado solo di compromettere anche le altre articolazioni portanti quali il rachide lombo-sacrale (artrosi/ ernie discali per il sovraccarico legato all’avanzamento del baricentro) e le ginocchia (artrosi femoro-rotulea in particolare per l’avanzamento del baricentro per scaricare le anche ed il conseguente sovraccarico della femoro-rotulea)

VANTAGGI DELLA PROTESI BILATERALE D’ANCA E DELLA RIABILITAZIONE

Le protesi di anca, in particolare quelle a doppia motilita’, offrono una serie di benefici significativi che, insieme a cure avanzate di riabilitazione, consentono un recupero rapido e migliorano notevolmente la qualità della vita dei pazienti. Tra questi:

• ripristinano la mobilità e la funzionalità delle due articolazioni, consentendo ai pazienti di tornare a svolgere le attività quotidiane e godere di una vita più attiva;
• riducono il dolore articolare, migliorando il comfort e consentendo una migliore qualità del sonno;
• grazie ai programmi di riabilitazione e alle tecnologie moderne, il processo di recupero permette al paziente di riacquistare forza e controllo delle anche in tempi più brevi;
• grazie al recupero veloce, le protesi di anca bilaterale possono avere un impatto positivo sulla salute mentale dei pazienti, riducendo lo stress e migliorando il benessere complessivo.

La corretta indicazione per una protesi di anca bilaterale associata a cure avanzate di riabilitazione offre un approccio completo per il recupero dei pazienti, fornendo benefici tangibili in termini di mobilità, riduzione del dolore e miglioramento complessivo della qualità della vita.

Tipologie di protesi di anca

Esistono diverse tipologie di protesi di anca, ognuna progettata per soddisfare specifiche esigenze e condizioni del paziente.

Questa una panoramica delle varie tipologie di protesI DI NUOVA GENERAZIONE

• Protesi Totali di Anca (ATA) DI RIVESTIMENTO: RICOPRONO sia la testa del femore sia l’acetabolo, ripristinando l'intera articolazione dell’anca con minima perdita del bone stock rimuovendo la cartilagine residua e solo scheggiando le superfici ossee contrapposte per impiantare le due componenti che hanno uno spessore pressocche’ riconducibile a quello della cartilagine nativa conservando le inserzioni muscolari
• protesi Protesi Totali di Anca (ATA) A CONSERVAZIONE DI COLLO: sono protesi di rivestimento della parte acetabolare dell’anca, CON CONSERVAZIONE DEL COLLO FEMORALE e resezione solo della parte cefalica del femore, spesso utilizzate nel giovane quando il danno è limitato a una parte specifica, preservando l’offset e la lunghezza dell’arto: puo’ essere la soluzione a ponte che permette a distanza di 15/20 anni di resecare il collo ed impiantare una protesi come se fosse un primo impianto ;
• protesi Protesi Totali di Anca (ATA) A DOPPIA MOTILITA’ :impianto bilaterale d’anca non cementato con tecnica posterolaterale MIS con
• conservazione totale o subtotale del collo del femore con mantenimento dell’offset
• coppa acetabolare di titanio anallergico a basso profilo di rivestimento

• stelo corto in lega di titanio (SHORT STEM) anallergico per rispondere alle moderne esigenze di preservazione del patrimonio osseo con ancoraggio metafisario

• accoppiamento E-Poly-on-Delta C su costruzione a doppia motilita’ Il processo di reticolazione conferisce al polietilene le ben note caratteristiche di resistenza all’usura senza compromettere le proprietà della VITAMINA E (antiossidante naturale) aggiunta al fine di migliorare ulteriormente la durata del prodotto nel lungo termine. Gli inserti articolari BIOLOX® Delta assicurano livelli di usura limitatissimi grazie alle particolari doti di elevata resistenza alla corrosione, biocompatibilità del materiale, grado di durezza, stabilità dimensionale dei componenti e bassissima rugosità delle superfici articolanti con eccellenti proprietà di umettabilità .

• SE SI UTILIZZA LA DOPPIA MOTILITA’ CON IL VANTAGGIO DEL RECUPERO DELLA MASSIMALE ARTICOLARITA’ E IL MINIMALE RISCHIO DI POTENZIALE DISLOCAZIONE il diametro della I testina e’ di 21 o 28mm
• In particolare: una particolare protesi d’anca è quella “a doppia mobilità”: nonostante sia stata inventata negli anni ’70 in Francia dal prof. Busquet, rappresenta tutt’oggi la principale innovazione nel campo delle protesi d’anca. La protesi a doppia mobilità è formata da quattro componenti, come le protesi tradizionali, ma si differenzia per la presenza di due snodi (tra la testina e l’inserto in plastica su cui si snoda, posizionato all’interno della coppa, ma anche tra il cotile o componente acetabolare in lega di titanio e la plastica nella coppa). Si ottengono così due articolazioni mobili, una dentro l’altra, per un movimento che risulta più naturale per il paziente. La protesi a doppia mobilità ha l’importante vantaggio di abbattere la percentuale di lussazione dell’anca post intervento protesico perché quando si flette, si stende o si torce l’anca non si avrà più una sola articolazione che arriva al suo limite, con il rischio che esca dalla sede, ma un ulteriore snodo che impedisce che si lussi. La lussazione è così frequente perché gli elementi della protesi sono incastrati tra loro ma non sono fissati, stanno uno dentro l’altro grazie alla tensione dei tendini e dei muscoli circosta

• Questa tipologia di protesi è stata inventata pensando ai pazienti con poca massa muscolare intorno all’articolazione. Studi recenti – come quello dell'Hospital For Special Surgery di New York presentato al congresso annuale dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons nel 2019 - hanno visto che le sue caratteristiche peculiari la rendono una protesi ottimale non solo per il paziente anziano ma soprattutto per i giovani: oltre alla riduzione della percentuale di lussazione, la protesi a doppia mobilità ha un consumo più tardivo rispetto alle protesi tradizionali in quanto il movimento è ai limiti di quello fisiologico e gestito da due articolazioni invece che da una sola;
• risponde inoltre alla elevata richiesta funzionale del paziente giovane, restituendo una qualità di vita migliore.

• protesi personalizzate o CUSTOM MADE. Sono assolutamente quelle che risparmiano al massimo il patrimonio osseo (bone stock) e permettono di avere una protesi ‘su misura’ per ogni paziente con maggior precisione nella cura delle lesioni circoscritte”.

Come funziona l’intervento chirurgico presso la nostra struttura

Nella fase che precede l’intervento, il paziente viene sottoposto a una valutazione completa in pre-ricovero dove vengono effettuati anche gli esami di imaging, come la radiografia o la risonanza magnetica, in modo da determinare l'estensione del danno articolare

Nella fase di visita pianificazione pre-operatoria, viene scelta la tipologia di protesi migliore in base alle eta’, esigenze funzionali (high-low demand), BMI, gravità della deformazione, uso o meno del drenaggio, possibilità di fast track, tecniche mininvasive. Anche le incisioni più ridotte e con minimo scollamento dei tessuti consentono un recupero più rapido e cicatrici meno evidenti e meno visibili.

Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, questo può essere eseguito sia con anestesia generale sia con anestesia spinale, a seconda delle condizioni del paziente. Viene effettuata un'incisione nella parte laterale dell’anca, l’intervento ha una durata di circa 50/60 minuti per parte e la deambulazione inizia il giorno stesso o il giorno successivo all’intervento con l’ausilio di uno o due bastoni. La sutura intradermica viene sigillata con sutura intradermica cui si associa il posizionamento di colla acrilica per permettere la rieducazione funzionale in acqua in fase postoperatoria precoce

Come funziona il percorso post-operatorio

Nella fase post-operatoria immediata, il paziente viene monitorato da vicino nelle prime ore dopo l'intervento per prevenire complicanze e iniziare precocemente la riabilitazione. Il posizionamento in piedi con totale carico a circa 2 h dalla fine della anestesia e la promozione dei movimenti delle anche

• contribuiscono a prevenire la rigidità;
• migliorano la circolazione.

Nella fase di riabilitazione viene progettato un programma di fisioterapia personalizzato subito dopo l'intervento , utilzzando gia’ in seconda giornata un percorso in acqua (idrokinesiterapia) per migliorare al piu’ presto:

• la forza muscolare;
• la flessibilità;
• il controllo delle anche .

Con il tempo e il progressivo recupero, i pazienti possono tornare alle loro attività quotidiane e gradualmente riprendere attività fisiche più impegnative.

Il rientro al domicilio è previsto quando il paziente è in grado di camminare autonomamente con le stampelle e di fare le scale. Grazie alla fisioterapia e ai percorsi personalizzati ‘fast track’, i tempi di degenza possono essere di 3-5 giorni per i pazienti più attivi e per gli interventi meno invasivi. Per agevolare i pazienti più anziani e con maggiori difficoltà, la degenza può essere prolungata finoall’autonomia.

I punti di forza della riabilitazione personalizzata

Diversi sono gli elementi che rendono il percorso di riabilitazione personalizzato. Tra questi:

• la valutazione individuale, dettagliata delle capacità fisiche, delle esigenze e degli obiettivi del paziente, guida la personalizzazione del programma di riabilitazione;
• la fase post-operatoria immediata inizia poco dopo l'intervento chirurgico e si concentra su movimenti passivi e controllo del dolore;
• gli esercizi specifici mirati che si adattano alle capacità e alle necessità del paziente, focalizzati su forza, flessibilità e stabilità;
• il monitoraggio continuo permette di seguire da vicino il recupero e apportare eventuali aggiustamenti al piano di riabilitazione;
• la personalizzazione del tipo di protesi e il programma di riabilitazione in base alle specifiche caratteristiche del paziente, fondamentali per garantire un recupero ottimale e una migliore qualità della vita dopo l’intervento alle anche

Bibliografia essenziale

Ramezani, A. ∙ Ghaseminejad Raeini, A. ∙ Sharafi, A. ...

Simultaneous versus staged bilateral total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis

J Orthop Surg Res. 2022; 17:392

Berend, K. ∙ Lombardi, A. ∙ Adams, J.

Simultaneous versus staged cementless bilateral hip arthroplasty: perioperative risk comparison

J Arthroplasty. 2007; 22:303

Sayeed, S.A. ∙ Johnson, A.J. ∙ Jaffe, D.E. ...

Incidence of contralateral THA after index THA for osteoarthritis

Clin Orthop Relat Res. 2012; 470:535-540

Lane, N.E.

Watts, C.D. ∙ Houdek, M.T. ∙ Wyles, C.C. ...

An original study direct anterior versus posterior simultaneous bilateral total hip arthroplasties: No major differences at 90 days

Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016; 45:E373-E378

Tsiridis, E. ∙ Pavlou, G. ∙ Charity, J. ...

The safety and efficacy of bilateral simultaneous total hip replacement an analysis of 2063 cases

J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:1005-1017

Kamath, A.F. ∙ Monteiro, E.L. ∙ Spranger, A. ...

Simultaneous versus staged bilateral direct anterior Total Hip Arthroplasty: are early patient-centered outcomes equivalent? original study

Acta Orthop Belg. 2016; 82:497-508

Ritter, M.A. ∙ Stringer, E.A.

Bilateral total hip arthroplasty: a single procedure

Clin Orthop Relat Res. 1980; 185-190

Vanbiervliet, J. ∙ Dobransky, J. ∙ Poitras, S. ...

Safety of single-stage bilateral versus unilateral anterior total hip arthroplasty: a propensity-matched cohort study

J Bone Joint Surg Am. 2020; 102:107-113

Micicoi, G. ∙ Bernard de Dompsure, R. ∙ Tran, L. ...

Early morbidity and mortality after one-stage bilateral THA: anterior versus posterior approach

J Orthop Traumatol Surg Res. 2019; 105:1265-1270

Chen, C. ∙ Yin, Y. ∙ Juncai, L. ...

The direct anterior approach for simultaneous bilateral total hip arthroplasty: a short-term efficacy analysis

Arthroplasty. 2020; 2:1-8

Chen, L. ∙ Sun, S. ∙ Wang, Q. ...

Comparison of perioperative outcomes and early complications between a direct anterior approach or posterolateral approach in simultaneous bilateral total hip arthroplasty: a retrospective study

HSS J. 2023; 19:172-179

16.

Batailler, C. ∙ Rozinthe, A. ∙ Mercier, M. ...

Return to sport after bilateral single stage total hip arthroplasty using the direct anterior approach: a case control study

J Arthroplasty. 2019; 34:2972-2977

Guo, S. ∙ jie, Shao ∙ yi, H. ...

Retrospective cohort study comparing complications, readmission, transfusion, and length of stay of patients undergoing simultaneous and staged bilateral total hip arthroplasty

Orthop Surg. 2020; 12:233-240

Houdek, M.T. ∙ Wyles, C.C. ∙ Watts, C.D. ...

Single-anesthetic versus staged bilateral total hip arthroplasty a matched cohort study

J Bone Joint Surg Am. 2017; 99:48-54

Taheriazam, A. ∙ Mohseni, G. ∙ Esmailiejah, A.A. ...

Bilateral total hip arthroplasty: one-stage versus two-stage procedure

Hip Int. 2019; 29:141-146

Shao, H. ∙ Chen, C.L. ∙ Maltenfort, M.G. ...

Bilateral total hip arthroplasty: 1-stage or 2-stage? A meta-analysis

J Arthroplasty. 2017; 32:689-695

Mast, N.H. ∙ Muñoz, M. ∙ Matta, J.

\Simultaneous bilateral supine anterior approach total hip arthroplasty: evaluation of early complications and short-term rehabilitation

Orthop Clin N Am. 2009; 40:351-356

Petridis, G. ∙ Nolde, M.

Sequential bilateral total hip arthroplasty through a Minimally invasive anterior approach is safe to perform

Open Orthop J. 2017; 11:1417-1422

Parvizi, J. ∙ Rasouli, M.R. ∙ Jaberi, M. ...

Does the surgical approach in one stage bilateral total hip arthroplasty affect blood loss?

Int Orthop. 2013; 37:2357-2362

Cheng, R. ∙ Mantena, Y. ∙ Chiu, Y.F. ...

To stage or not to stage? Comparison of patient-reported outcomes, complications, and discharge disposition after staged and simultaneous bilateral posterior total hip arthroplasty

J Arthroplasty. 2024; 39:1752-1757

Micicoi, G. ∙ de Dompsure, R.B. ∙ Micicoi, L. ...

One-stage bilateral total hip arthroplasty versus unilateral total hip arthroplasty: a retrospective case-matched study

J Orthop Traumatol Surg Res. 2020; 106:577-581