Impianto di protesi di ginocchio bilaterale in contemporanea

Non è infrequente che l'artrosi del ginocchio colpisca entrambe le articolazioni del malato, che quindi risulta candidato all'intervento di sostituzione protesica bilaterale. Classicamente si programma prima l'intervento sul ginocchio più dolente e dopo, almeno sei mesi a seguire i tempi minimi di guarigione, si può procedere ad intervenire sull'altro ginocchio. In base alla nostra esperienza decennale, confortata dalla letteratura nazionale ed internazionale, sempre più spesso i pazienti affetti da gonartrosi bilaterale, con indicazione alla sostituzione protesica o ancora meglio al rivestimento (protesi di rivestimento monocompartimentale o modulare bicompartimentale) di entrambe le ginocchia , acconsentono e richiedono di poter essere sottoposti ad un intervento bilaterale in simultanea. Questa soluzione offre al paziente il grande vantaggio di poter subire un singolo intervento con un singolo decorso post-operatorio. Il paziente-tipo è un paziente attivo, giovane (preferibilmente sotto i 65/70 anni), con gonartrosi avanzata bilaterale, ma l'indicazione può essere estesa (e proposta) ad altre categorie di pazienti quali i pazienti molto anziani -ma in ottimo stato generale- in cui il carico anestesiologico, in particolare, potrebbe essere deleterio a livello neurologico (perdita di memoria, obnubilamento temporaneo etc).

Naturalmente l'intervento bilaterale, se dal punto di vista tecnico chirurgico non presenta particolari difficoltà, risulta per il paziente più impegnativo, soprattutto nei primissimi giorni dopo l'intervento. Il paziente ideale candidato alla sostituzione protesica bilaterale è quindi un paziente consapevole della propria scelta e adeguatamente e fortemente motivato. Inoltre, sebbene complessivamente i rischi cumulativi di due interventi distinti siano maggiori rispetto a quelli del singolo intervento bilaterale in contemporanea, il rischio relativo a quest'ultimo intervento rimane moderatamente più elevato rispetto a quello di un singolo intervento monolaterale come da nostra esperienza decennale e della maggior parte dei dati di letteratura :

Bilateral Total Hip Arthroplasty has Similar Complication Rates to Unilateral Total Hip Arthroplasty AI Stavrakis, NF SooHoo, JR Lieberman. The Journal of Arthroplasty. 2015 Jul;30(7):1211-4 -.

Simultaneous bilateral sequential total knee replacement is as safe as unilateral total knee replacement. Kim YH, Choi YW, Kim JS J Bone Joint Surg [Br] 2009;91- B:64–68 –

One-stage versus two-stage bilateral unicompartmental knee replacement: a comparison of immediate post-operative complications. Chan WC, Musonda P, Cooper AS, et al. J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:1305–1309.

Perioperative complications of simultaneous versus staged unicompartmental knee arthroplasty. Berend KR, Morris MJ, Skeels MD, Lombardi AV Jr, Adams JB. Clin Orthop Relat Res 2011;469:168–173.

Safety of simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a meta-analysis. Restrepo C, Parvizi J, Dietrich T, Einhorn TA. J Bone Joint Surg [Am] 2007;89-A:1220– 1226etc

Comparison of simultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplasty in terms of perioperative complications. Yoon HS, Han CD, Yang IH J Arthroplasty 2010;25:179–185.

Vedi anche in BIBLIOGRAFIA

(2) LE LINEE GENERALI DEL TRATTAMENTO PROPOSTO:

STEP CHIRURGICI

a. pz in decubito supino

• impianto bilaterale PTG (protesi totale di ginocchio di rivestimento e di sostituzione) cementato con tecnica minimidvastus MIS anallergico A PIVOT MEDIALE PS/CS/CR : Evolution Nitrx Medial-Pivot Knee System, MICROPORT

• accoppiamento con inserto polietilenico a pivot mediale CR o CS o PS:

la caratteristica principale dell'inserto delle protesi a pivot mediale consiste nel diverso disegno dei due compartimenti, che simula un movimento fisiologico del ginocchio, riducendo il fenomeno del movimento paradossale di scivolamento anteriore del femore rispetto alla tibia.

Tale protesi di ginocchio con filosofia medial pivot ci permette di riprodurre più fedelmente possibile una bio-meccanica “originale” del ginocchio. E’ noto attraverso numerosi studi di cinematica articolare che il condilo mediale “pivota” sul piatto tibiale con una escursione minima, mentre il condilo esterno a partire dai 45° di flessione si trasla posteriormente, grazie alla convessità del piatto tibiale esterno ed alla notevole mobilità del menisco esterno. Differentemente , il ridotto movimento del condilo femorale mediale è legato alla concavità del piatto mediale ed alla stabilità del menisco interno. Nella protesi a pivot mediale l’aumento della congruenza è realizzato in maniera diversa tra il condilo mediale ed il laterale. Infatti, mentre a livello mediale esiste una congruenza stabilizzante, lateralmente l’asse antero posteriore)consente un’escursione del femore sulla componente tibiale di circa 15°. l tipo di congruenza che caratterizza quest’impianto, associata al raggio di curvatura costante, consente sia la realizzazione di un “roll-back asimmetrico” tra il condilo mediale e quello laterale, come avviene fisiologicamente senza stress nei movimenti di fles- so-estensione, che la possibilità di sacrificare il LCP, ove necessario, senza modificare le componenti metalliche dell’impianto. Una precisa scelta chirurgica è stata quella di utilizzare tale modello protesico anche nelle importanti alterazioni dell’asse, sia in varo che in valgo, ritenendo “grosse deformità” la deviazione in varo sopra i 20° ed in valgo maggiore di 15°.

b.

• miniliposuzione addominale e processing del tessuto adiposo con sistema PUREFLOW
• proloterapia/viscosupplementazione delle coxofemorali con sistema PUREFLOW

(3) TRADIZIONALI ALTERNATIVE TERAPEUTICHE E MATERIALI ASSOCIATE A TALE ALTERNATIVA

Terapie mediche e fisiche fino ad ora risultate INEFFICACI ed in grado solo di compromettere anche le altre articolazioni portanti quali il rachide lombo-sacrale (artrosi/ ernie discali per il sovraccarico legato all’avanzamento del baricentro) e le anche, peraltro gia’ in avanzata evoluzione artrosica

(4) I RISCHI PIÙ COMUNI PROPOSTI NELLA TECNICA CHIRURGICA

Rischi della tecnica:

Tutti gli atti medici e chirurgici non possono essere scevri da rischi: lei deve prenderne atto e sottoscrivere di essere conscio perfettamente di quanto esposto (rischi comuni e speciali) e di quanto pertanto proposto Pertanto conscio dei rischi che possono essere in questa particolare perazione non desidero avere ulteriori dettagli confidando nella tecnica, abilità e professionalità del chirurgo operatore ritenendolo consapevole che agisce esclusivamente nel mio interesse

Comunque, il risultato e l’aspettativa derivanti dall’intervento chirurgico proposto potrebbero non essere completamente o totalmente ottenuti, cosicchè altri interventi chirurgici si dovessero rendere necessario per ottenere lo stesso risultato inizialmente preoposto.

PROTESI BILATERALE SIMULTANEA DI GINOCCHIO (UNI/BIUNI/BICOMP/PTG): ASPETTATIVE REALISTICHE

Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di protesi di ginocchio bilaterale è capire quali sono i benefici che questa procedura chirurgica può e non può portare.Più del 95 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi di ginocchio monolaterale o bilaterale in simultanea ha verificato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. È comunque importante capire che la Protesi di ginocchio non permetterà di fare di più di quanto il paziente faceva prima di iniziare a soffrire di artrosi. Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti del ginocchio e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra). Le attività consigliate sono quindi il tennis, lo sci nordico, il nuoto, la bicicletta e tutte le atre attività a basso impatto.

Vantaggi clinici

• Possibilità di pianificare e realizzare con maggior precisione la uguale lunghezza degli arti soprattutto nei gravi vari o valgo. Quando le ginocchia sono molto deformate per l’artrosi, dopo intervento tradizionale unilaterale il ginocchio malato può danneggiare quello appena operato perchè si appoggia su di esso durante il cammino. Questo è particolarmente vero nelle gambe a X dette tecnicamente ginocchia valghe
• Scardinamento del faso mito per cui non c’è un arto buono su cui appoggiarsi: quando proponiamo un intervento bilaterale è perchè le ginocchia sono distrutte bilateralmente. Chi ha eventuale indicazione alla simultaneità di intervento, non avrebbe nessuna gamba buona su cui appoggiarsi in nessun caso, tantomeno operandole una alla volta
• Riduzione dell'impatto anestesiologico e del trauma chirurgico: (un solo ricovero, una sola anestesia, un solo decorso post-operatorio;
• Riduzione dell'esposizione chirurgica e dell'ospedalizzazione, riducendo quindi i rischi di complicanze.

Vantaggi logistici

• Un solo decorso post-operatorio consente di pianificare meglio i propri impegni lavorativi e personali, in quanto non si dovrà subire un secondo intervento a breve distanza dal primo; unico intervento per artrosi bilaterale di ginocchio significa unico ricovero, unica fisioterapia, unico recupero. Si elimina il problema una volta per tutte. Questo elemento è solitamente un vantaggio per chi ancora ha attività lavorativa intensa e ogni giorno di assenza comporta una perdita economica.

Vantaggi economici

• Riduzione del 50% della durata della convalescenza e dell'assenza dal lavoro;
• Riduzione dei costi complessivi del ricovero: il costo di un solo ricovero a pagamento si riduce nei confronti di due separati
• Riduzione del 50% del peso economico della riabilitazione: tutto ciò che si acquista o noleggia per il recupero post-operatorio serve per entrambe le ginocchia. Anche le sedute fisioterapiche sono uniche.

Il decorso post-operatorio

Naturalmente ciò che più spinge i pazienti a desiderare di essere operati bilateralmente in contemporanea è la possibilità di subire un unico decorso. Quindi una sola anestesia, un solo ricovero, una sola convalescenza.

Bisogna ricordare che il decorso per il paziente è più impegnativo rispetto a quello della protesi monolaterale.

I giorni più difficili sono quelli immediatamente a ridosso dell'intervento.

Mentre i pazienti operati ad un solo ginocchio riescono a camminare bene già in prima o seconda giornata post-operatoria, i pazienti operati bilateralmente fanno generalmente più fatica, si alzano in seconda-terza giornata e -mediamente- spendono nella riabilitazione più energie rispetto ai pazienti monolaterali.

Le perdite di sangue sono circa una volta e mezza rispetto a quelle dell'intervento monolaterale, e questo rende i pazienti bilaterali più affaticabili nei primi giorni.

In realtà in genere a circa 5gg dall'intervento, i pazienti con impianti bilaterali presentano lo stesso iter postoperatorio, e spesso nei giorni successivi, tendono ad andare meglio e a recuperare prima rispetto ai pazienti monolaterali.

Questo perché possono contare su DUE ginocchia funzionalmente valide, e non sono sbilanciati, nel loro recupero funzionale, da un ginocchio controlaterale malato e generalmente dismetrico

Le tappe del decorso post-operatorio rimangono quindi le stesse dell'intervento monolaterale, prevendendo una radiografia ed una visita di controllo a 45 giorni dall'intervento.

Sulla base della clinica, l'ortopedico deciderà se il paziente può abbandonare le stampelle: in genere questo avviene entro una settimana dall’intervento.

L'INTERVENTO BILATERALE È SICURO?

QUALI RISCHI SONO AUMENTATI?

Naturalmente un intervento bilaterale è un intervento più pesante, dalla durata maggiore. Pertanto il rischio chirurgico dell'intervento bilaterale è superiore rispetto al rischio chirurgico del singolo intervento monolaterale.

Il paziente che si sottopone ad intervento monolaterale e dovrà poi affrontare un secondo intervento, dovrà però affrontare una seconda volta tutti i rischi perioperatori.

I rischi globali dei due distinti interventi monolaterali sono quindi maggiori rispetto a quelli di un singolo intervento bilaterale.

Naturalmente il paziente candidato ad intervento bilaterale non deve presentare problemi maggiori di salute generale, che controindicherebbero l'intervento in contemporanea.

Nella pianificazione di un intervento in contemporanea, gli esami routine di prericovero e le visite preliminari sono importantissimi nel valutare l'idoneità del paziente.

ACCORGIMENTI CHE RENDONO POSSIBILE

L'INTERVENTO IN CONTEMPORANEA

L'esecuzione di questo tipo di intervento richiede la collaborazione e lo specifico addestramento sia dell'equipe chirurgica, sia di quella anestesiologica, che di quella riabilitativa. Questo intervento non è quindi possibile possa essere eseguito in tutti gli ospedali, ma viene in genere eseguito solo in alcuni centri iperspecialistici.

Gli accorgimenti che -nella nostra esperienza personale- mettiamo abitualmente in atto per rendere l'intervento bilaterale il più possibile sicuro e a ridotta invasività sono:

Dal punto di vista chirurgico:

• impiego di flussi laminari o sistemi di controllo avanzati per mantenere costanti le condizioni di asetticita’ sul tavolo operatorio
• impiego del casco e scafandro al fine di non avere alcun contatto diretto con il paziente e gli operatori
• Allestimento di 2 strumentari chirurgici anche se usiamo in entrambe le anche una uguale tipologia di prodotti definitivi (tutto ciò per evitare una eventuale contaminazione settica del secondo lato da operare di natura accidentale o pregressa misconosciuta)
• Via di accesso a ridotta invasività e a risparmio tissutale
• Pianificazione pre-operatoria, in maniera da ridurre i tempi operatori (l'intervento bilaterale dura dagli 80 ai 140 minuti);
• Utilizzo, in casi selezionati, di sigillanti chirurgici di nuova generazione che riducano il sanguinamento;
• Utilizzo di protesi conservative e di rivestimento con maggior rispetto dei tessuti ossei.

Dal punto di vista anestesiologico:

• anestesia loco-regionale (spinale o spino-peridurale) o generale ;
• Controllo della pressione arteriosa intraoperatoria in maniera da ridurre il sanguinamento;
• Emodiluizione pre-operatoria, in casi selezionati;
• Predeposito di 2 sacche di sangue per autodonazione;
• Stimolazione della produzione di globuli rossi con eritropoietina (in casi selezionati);
• Utilizzo di sistemi di recupero ematico che consentano di reinfondere automaticamente al paziente il sangue perduto durante l'intervento e nelle ore successive.

Dal punto di vista riabilitativo:

• equipe fisioterapica dedicata e specificamente addestrata;
• abbandono precoce (entro 48h, in genere ) del girello deambulatore ed adozione del passo incrociato;
• possibilità immediata di carico completo sugli arti operati.

Con questi accorgimenti è possibile eseguire interventi in contemporanea in tutta sicurezza e senza aumentare il rischio di dover ricorrere a trasfusioni da donatore rispetto ad un classico intervento monolaterale.

Alcuni dati confermano quello che sappiamo già in letteratura italiana e internazionale. sull’argomento:a favore1) riduzione dei costi complessivi (in alcune casistiche fino al 50%)2) riduzione della degenza complessiva3) riduzione del tempo complessivo anestesiologico4) non differenze sostanziali tra la % di mortalità e gli interventi di revisione a breve e lungo termine contro5) aumento % in alcune casistiche delle sepsi sia “recenti “ che “tardive”6) aumento % delle trasfusioni post operatorie.

I lavori scientifici concordano tutti nel selezionare accuratamente il paziente che deve avere generalmente un’età non superiore a 65 aa. E non deve presentare esiti di infezioni - tumori - fratture regionali. Ma anche in questo caso non è la età anagrafica il fattore limitante ma quella cd biologica: persone in perfetto equilibrio metabolico e cardiovascolare anche ad oltre 80 anni possono - in casi selezionati - sottoporsi a questo percorso

(5) Rischi di non trattamento

Progressione drammatica dell’artrosi con adattamento del corpo e drammatica alterazione del gate-postura con retroposizionamento del baricentro e sovraccarico del baricentro lombo-sacrale, accoppiamento di bacino con severo aggravamento della artrosi nelle articolazioni delle anche

VANTAGGI DELLA PROTESI DI GINOCCHIO E DELLA RIABILITAZIONE

Le protesi di ginocchio offrono una serie di benefici significativi che, insieme a cure avanzate di riabilitazione, consentono un recupero rapido e migliorano notevolmente la qualità della vita dei pazienti. Tra questi:

• ripristinano la mobilità e la funzionalità dell'articolazione, consentendo ai pazienti di tornare a svolgere le attività quotidiane e godere di una vita più attiva;
• riducono il dolore articolare, migliorando il comfort e consentendo una migliore qualità del sonno;
• grazie ai programmi di riabilitazione e alle tecnologie moderne, il processo di recupero permette al paziente di riacquistare forza e controllo del ginocchio in tempi più brevi;
• grazie al recupero veloce, le protesi di ginocchio possono avere un impatto positivo sulla salute mentale dei pazienti, riducendo lo stress e migliorando il benessere complessivo.

La corretta indicazione per una protesi di ginocchio associata a cure avanzate di riabilitazione offre un approccio completo per il recupero dei pazienti, fornendo benefici tangibili in termini di mobilità, riduzione del dolore e miglioramento complessivo della qualità della vita.

Tipologie di protesi al ginocchio

Esistono diverse tipologie di protesi di ginocchio, ognuna progettata per soddisfare specifiche esigenze e condizioni del paziente.

Questa una panoramica delle varie tipologie di protesI DI NUOVA GENERAZIONE

• Protesi Totali di Ginocchio (PTG) DI RIVESTIMENTO: RICOPRONO sia la parte inferiore dell'osso femorale sia la parte superiore della tibia, ripristinando l'intera articolazione del ginocchio, con minima perdita del bone stock rimuovendo la cartilagine residua e solo scheggiando le superfici ossee contrapposte per impiantare le due componenti che hanno uno spessore pressocche’ riconducibile a quello della cartilagine nativa conservando i legamenti collaterali
• protesi monocompartimentali: sono protesi di rivestimento che ricoprono solo una delle 3 componenti dell'articolazione del ginocchio, come le mono-compartimentali mediali o laterali o femoro-rotulee, spesso utilizzate quando il danno è limitato a una parte specifica preservando le parti sane e tutti i legamenti del ginocchio con totale conservazione della propriocettivita;
• protesi personalizzate o CUSTOM MADE. Possono essere mono-compartimentali mediali o laterali, femoro-rotulee o protesi totali mininvasive . Sono assolutamente quelle che risparmiano al massimo il patrimonio osseo (bone stock) e permettono di avere una protesi ‘su misura’ per ogni paziente con maggior precisione nella cura delle lesioni circoscritte”.

Come funziona l’intervento chirurgico presso la nostra struttura

Nella fase che precede l’intervento, il paziente viene sottoposto a una valutazione completa in pre-ricovero dove vengono effettuati anche gli esami di imaging, come la radiografia o la risonanza magnetica, in modo da determinare l'estensione del danno articolare

Nella fase di visita pianificazione pre-operatoria, viene scelta la tipologia di protesi migliore in base alle eta’, esigenze funzionali (high-low demand), BMI, gravità della deformazione, uso o meno del drenaggio, possibilità di fast track, tecniche mininvasive. Anche le incisioni più ridotte e con minimo scollamento dei tessuti consentono un recupero più rapido e cicatrici meno evidenti e meno visibili.

Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, questo può essere eseguito sia con anestesia generale sia con anestesia spinale, a seconda delle condizioni del paziente. Viene effettuata un'incisione nella parte anteriore del ginocchio, l’intervento ha una durata di circa 60-90 minuti in anestesia spinale e la deambulazione inizia il giorno stesso o il giorno successivo all’intervento con l’ausilio di uno o due bastoni.

Come funziona il percorso post-operatorio

Nella fase post-operatoria immediata, il paziente viene monitorato da vicino nelle prime ore dopo l'intervento per prevenire complicanze e iniziare precocemente la riabilitazione. L'inizio di esercizi passivi con il kinetec a 2 h dalla fine della anestesia e la promozione di movimenti del ginocchio:

• contribuiscono a prevenire la rigidità;
• migliorano la circolazione.

Nella fase di riabilitazione viene progettato un programma di fisioterapia personalizzato subito dopo l'intervento per migliorare:

• la forza muscolare;
• la flessibilità;
• il controllo del ginocchio.

Con il tempo e il progressivo recupero, i pazienti possono tornare alle loro attività quotidiane e gradualmente riprendere attività fisiche più impegnative.

Il rientro al domicilio è previsto quando il paziente è in grado di camminare autonomamente con le stampelle e di fare le scale. Grazie alla fisioterapia e ai percorsi personalizzati ‘fast track’, i tempi di degenza possono essere di 3-5 giorni per i pazienti più attivi e per gli interventi meno invasivi. Per agevolare i pazienti più anziani e con maggiori difficoltà, la degenza può essere prolungata fino all’autonomia.

I punti di forza della riabilitazione personalizzata

Diversi sono gli elementi che rendono il percorso di riabilitazione personalizzato. Tra questi:

• la valutazione individuale, dettagliata delle capacità fisiche, delle esigenze e degli obiettivi del paziente, guida la personalizzazione del programma di riabilitazione;
• la fase post-operatoria immediata inizia poco dopo l'intervento chirurgico e si concentra su movimenti passivi e controllo del dolore;
• gli esercizi specifici mirati che si adattano alle capacità e alle necessità del paziente, focalizzati su forza, flessibilità e stabilità;
• il monitoraggio continuo permette di seguire da vicino il recupero e apportare eventuali aggiustamenti al piano di riabilitazione;
• la personalizzazione del tipo di protesi e il programma di riabilitazione in base alle specifiche caratteristiche del paziente, fondamentali per garantire un recupero ottimale e una migliore qualità della vita dopo l’intervento al ginocchio.

Bibliografia essenziale

• The practice of bilateral, simultaneous total knee replacement in Scotland over the last decade. Data from the Scottish Arthroplasty Project. P.WalmsleyaA.MurrayaI.J.Brenkelb THE KNEE. Volume 13, Issue 2, March 2006, Pages 102-105 Abstract The issue of the safety of performing simultaneous, bilateral total knee replacement (SBTKR) for patients with bilateral knee osteoarthritis remains controversial. Several small series have reported inconclusive findings and the few large series published are contradictory. We present data retrieved from the Scottish Arthroplasty Project on over 19,000 total knee replacements (TKR) performed in Scotland between 1989 and 1999. The trends in the practice of SBTKR are shown together with the associated mortality from the procedure compared with unilateral or staged, bilateral TKR.The data shows that there was no statistically significant difference in the 90-day mortality between unilateral TKR, staged TKR or SBTKR. In addition, the length of stay for SBTKR has reduced, equaling that of unilateral TKR since 1993. Despite an initial increase in the percentage of consultants performing SBTKR early in the decade, since 1993, only approximately 25% of knee arthroplasty surgeons in Scotland per year ever performed a SBTKR.
• Is Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty (BTKA) as Safe as Staged BTKA? Hadley S, Day M1, Schwarzkopf R, Smith A, Slover J, Zuckerman J 2017 Jul/Aug;46(4):E224-E229. Abstract Simultaneous bilateral total knee arthroplasty (BTKA) is often performed to treat patients with disabling arthritis of both knees. Its use compared with staged procedures remains controversial. In a retrospective study, we compared 371 patients who had simultaneous BTKA with 67 patients who had staged (<6 months apart) BTKA. The staged procedures fall within the crucial postoperative period when increased morbidity and mortality would more likely be present. Primary outcomes were perioperative complications, length of stay, and transfusion requirements. Complications included respiratory arrest, pulmonary embolism, and deep surgical-site infection. Overall, there was no significant difference in complication rates between the 2 cohorts (P = .97). Mean transfusion rate was higher for the simultaneous BTKA group (P = .042). Study limitations included the retrospective design and the relatively small sample, given the low incidence of complications.
• Comparison of clinical outcome between simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty: a systematic review of retrospective studies. Fu D1, Li G, Chen K, Zeng H, Zhang X, Cai Z 2013 Aug;28(7):1141-7. doi: 10.1016/j.arth.2012.09.023. Epub 2013 Mar 19.Abstract The purpose of this study is to conduct a systematic review assessing the clinical outcome associated with Simultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplasty (TKA). A literature search for eligible studies was conducted. Eighteen retrospective comparative studies were included. Pooled results showed that the prevalence of mortality at 30 days postoperatively, pulmonary embolism, blood transfusion rate were significantly higher in simultaneous TKA group. A significantly lower rate of deep infection and revision were found in simultaneous TKA. No significant difference was seen in regard to neurological complications, deep-vein thrombosis, cardiac complications, superficial infection. Compared with staged bilateral TKA, simultaneous bilateral TKA is associated with higher rates of mortality, pulmonary embolism and blood transfusion, while decreasing the risk of deep infection and revision rate. Comment in Morbidity and mortality after bilateral simultaneous total knee arthroplasty in a fast-track setting. [Acta Orthop. 2016]
• Simultaneous Bilateral MIS-TKA Results in Faster Functional Recovery. lkyu Han, Sang Cheol Seong, Sahnghoon Lee, Jae Ho Yoo, Myung Chul Lee. Clinical Orthopaedics and Related Research June 2008, Volume 466, Issue 6, pp 1449–1453| Abstract Simultaneous bilateral TKAs subject patients to more arduous and painful functional recovery and increased risk of hemodynamic complications than staged bilateral TKAs. Minimally invasive TKA (MIS-TKA) reportedly results in more rapid return of function by limiting the amount of soft tissue disruption. We asked whether bilateral MIS-TKA had advantages over conventional TKA with respect to faster functional recovery. We prospectively randomized 30 patients into an MIS group (mini-medial parapatellar approach, 15 patients) and a conventional group (conventional medial parapatellar approach, 15 patients). We recorded range of motion and the time required to regain the ability to walk without assistance. Functional recovery in the MIS group was faster in rehabilitation milestones of walking without assistance and gain in range of motion. Minimally invasive TKA may benefit patients undergoing simultaneous bilateral procedures with faster functional recovery

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• Outcomes of unilateral and bilateral total knee arthroplasty in 238,373 patients Eric R Bohm,1,2 Katy Molodianovitsh,2 Alina Dragan,2 Naisu Zhu,2 Greg Webster,2 Bas Masri,3 Emil Schemitsch,4and Michael Dunbar2,5Acta Orthop. 2016 Jul; 87(Suppl 1): 24–30 Abstract Background and purpose — There is no consensus about the outcome of simultaneous vs. staged bilateral total knee arthroplasty (TKA). We examined this issue by analyzing 238,373 patients. Patients and methods — Demographic, clinical, and outcome data were evaluated for TKA patients (unilateral: 206,771; simultaneous bilateral: 6,349; staged bilateral: 25,253) from the Canadian Hospital Morbidity Database for fiscal years 2006–2007 to 2012–2013. Outcomes were adjusted for age, sex, comorbidities, and hospital TKA volume.Results — Simultaneous bilateral TKA patients were younger than staged bilateral TKA patients (median 64 years vs. 66 years), were more likely to be male (41% vs. 39%), and had a lower frequency of having ≥1 comorbid condition (2.9% vs. 4.2%). They also had a higher frequency of blood transfusions (41% vs. 19%), a shorter median length of stay (6 days vs. 8 days), a higher frequency of transfer to a rehabilitation facility (46% vs. 9%), and a lower frequency of knee infection (0.5% vs. 0.9%) than staged bilateral TKA patients, but they had higher rate of cardiac complications within 90 days (2.0% vs. 1.7%). Simultaneous patients had higher in-hospital mortality compared to the second TKA in staged patients (0.16% vs. 0.06%), but they had similar rates of in-hospital mortality compared to unilateral patients (0.16% vs. 0.14%). The cumulative 3-year revision rate was highest in the unilateral group (2.3%), but it was similar in the staged and simultaneous bilateral groups (1.4%). Interpretation — We found important differences between the outcomes of simultaneous and staged bilateral TKA. Further clarification of outcomes would be best determined in an adequately powered randomized trial, which would remove the selection bias inherent in this retrospective study design. Background and purpose — There is no consensus about the outcome of simultaneous vs. staged bilateral total knee arthroplasty (TKA). We examined this issue by analyzing 238,373 patients.
• Bilateral total knee arthroplasty Simultaneous or staged? A systematic review and meta-analysis Liu, Limin, MDa,*; Liu, Hongtian, MDb; Zhang, Hui, MDa; Song, Jingtao, MDa; Zhang, Ling, MDa Medicine: May 2019 - Volume 98 - Issue 22 - p e15931 Abstract: Total knee arthroplasty (TKA) is one of the most successful orthopedic surgeries performed in recent decades. However, controversies still exist between conducting simultaneous or staged bilateral TKA. The objective of this study is to conduct a systematic review assessing the clinical outcome associated with simultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplasty (BTKA). Methods: A search was applied to CNKI, Embase, Medline, and Cochrane central database (January 2000–July 2018). All studies that compared simultaneous bilateral TKA (simBTKA) with staged bilateral TKA (staBTKA) without language restriction were reviewed, and qualities of included studies were assessed using the Newcastle–Ottawa Scale. Data were pooled and a meta-analysis completed. Results: The 18 studies were identified to be eligible. The 18 comparative studies published from 2001 to 2018, covered 73617 participants in the simBTKA group and 61838 in the staBTKA group, respectively. Results of meta-analyses indicated that simBTKA showed a lower risk of deep infection and respiratory complications, but increased mortality, pulmonary embolism (PE), and deep-vein thrombosis (DVT) compared with staBTKA. There were no significant differences in revision, superficial infection, arthrofibrosis, cardiac complications, neurological complications and urinary complications between procedures. Conclusions: Since there are risks and benefits to both procedures, these potential complications must be interpreted in light of each individual patient's needs and concerns. Further research must be conducted, in the form of a randomized clinical trial, to evaluate the outcomes mentioned in this review.
• Costs of staged versus simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a population-based study of the Taiwanese National Health Insurance Database Aaron Chih-Chang Lin, En Chao, Che-Ming Yang, Hsyien-Chia Wen, Hsiao-Li Ma and Tzu-Chuan Lu Journal of Orthopaedic Surgery and Research20149:59 Abstract Bilateral total knee arthroplasty (TKA) is required for many patients. There are few studies comparing the overall costs of staged and simultaneous bilateral TKA. Methods The Taiwan National Health Insurance Research Database (NHIRD) was searched, and the total medical costs of 452 patients who received simultaneous bilateral TKAs were compared with those of 690 who received staged bilateral TKAs. Results All categories of medical costs were lower in the simultaneous TKA group, with the exception of therapeutic procedure fees which were higher in the simultaneous bilateral TKA group. The 10-year prosthesis survival rates for simultaneous and staged bilateral TKA were 90.9% and 87.5% (p > 0.05), respectively. Conclusions These results indicate that simultaneous bilateral TKA is more cost effective than staged bilateral TKA. Prosthesis survival is not affected by the choice for staged or simultaneous bilateral TKA
• Simultaneous bilateral knee arthroplasty in octogenarians: can it be safe and effective? Cahill CW, Schwarzkopf R , Sinha S , Scott RD The Journal of arthroplasty 29:5 2014 May pg 998-1000 Abstract: Simultaneous bilateral knee arthroplasty (SBTKA) in octogenarians is controversial. Our purpose was to review the outcomes of octogenarians undergoing SBTKA. All patients greater than 80 years of age who underwent SBTKA by a single surgeon were retrospectively evaluated. Fifty-six patients with an average age of 82.5 years were identified. Twelve postoperative complications occurred. Three were serious; two non-fatal PEs and one wound debridement. Minor complications included UTI, decubitus ulcer, DVT, confusion, transfusion reaction and ileus. Average postoperative survival was 7.4 years. No deaths occurred within 30 days postoperatively. Simultaneous bilateral total knee arthroplasty can be a safe and effective option for octogenarians. Complications and mortality are not higher for SBTKA compared to UTKA in this population. Patients and methods — Demographic, clinical, and outcome data were evaluated for TKA patients (unilateral: 206,771; simultaneous bilateral: 6,349; staged bilateral: 25,253) from the Canadian Hospital Morbidity Database for fiscal years 2006–2007 to 2012–2013. Outcomes were adjusted for age, sex, comorbidities, and hospital TKA volume. Results — Simultaneous bilateral TKA patients were younger than staged bilateral TKA patients (median 64 years vs. 66 years), were more likely to be male (41% vs. 39%), and had a lower frequency of having ≥1 comorbid condition (2.9% vs. 4.2%). They also had a higher frequency of blood transfusions (41% vs. 19%), a shorter median length of stay (6 days vs. 8 days), a higher frequency of transfer to a rehabilitation facility (46% vs. 9%), and a lower frequency of knee infection (0.5% vs. 0.9%) than staged bilateral TKA patients, but they had higher rate of cardiac complications within 90 days (2.0% vs. 1.7%). Simultaneous patients had higher in-hospital mortality compared to the second TKA in staged patients (0.16% vs. 0.06%), but they had similar rates of in-hospital mortality compared to unilateral patients (0.16% vs. 0.14%). The cumulative 3-year revision rate was highest in the unilateral group (2.3%), but it was similar in the staged and simultaneous bilateral groups (1.4%). Interpretation — We found important differences between the outcomes of simultaneous and staged bilateral TKA. Further clarification of outcomes would be best determined in an adequately powered randomized trial, which would remove the selection bias inherent in this retrospective study design.
• Safety and cost benefits of bilateral total knee replacement in an acute hospital. Stubbs G , Pryke SE , Tewari S , Rogers J , Crowe B, Bridgfoot L, Smith N ANZ journal of surgery 75:9 2005 Sep pg 739-46 Abstract Total knee arthroplasty of both knees under the one anaesthetic has become a common procedure. Benefits reported include a shorter overall hospital stay and reduced costs. The published studies come from university associated tertiary referral hospitals with well-established research establishments and a vast experience of joint replacement. This study examines the experience of a small hospital to see if similar benefits can be achieved. METHODS A retrospective medical record review was performed of the synchronous bilateral knee replacements against a match group of bilateral staged knee replacements. Both groups were compared with a control group of unilateral knee replacements. A prospectively conducted review of the synchronous and staged bilateral knee replacement groups was then carried out to assess the clinical outcome in these two groups. RESULTS The incidence of surgical and medical complications was not statistically different in any group. The bed stay for bilateral surgery was increased by 2 days compared to unilateral surgery with a net saving of 6 days hospital stay for the patient group having both knees replaced at separate operations within 1 year. At an average of 2.5 years post surgery there was no statistically significant difference in outcome between those patients who had both knees replaced either synchronously or at staged intervals. CONCLUSIONS Bilateral knee replacement is a good choice for patient and hospital. Bilateral surgery does not increase the risk of perioperative complications to the patient and reduces the overall cost to the hospital. There is no difference in short to medium term clinical outcome between patients who have had both knees replaced synchronously or at staged intervals. Results comparable in safety, as judged by complication rates and efficiency, as judged by length of stay can be achieved in a smaller metropolitan level 2 hospital environment.
• A retrospective comparative study of bilateral total knee replacement staged at a one-week interval. Forster MC, Bauze AJ, Bailie AG, Falworth MS, Oakeshott RD .The Journal of bone and joint surgery. British volume 88:8 2006 Aug pg 1006-10 Abstract The clinical results of bilateral total knee replacement staged at a one-week interval during a single hospital admission were compared with bilateral total knee replacements performed under the same anaesthetic and with bilateral total knee replacements performed during two separate admissions. The data were retrospectively reviewed. All operations had been performed by the same surgeon using the same design of prosthesis at a single institution. The operative time and length of stay for the one-week staged group were comparable with those of the separate admission group but longer than for the patients treated under one anaesthetic. There was a low rate of complications and good clinical outcome in all groups at a mean follow-up of four years (1 to 7.2). The group staged at a one-week interval had the least blood loss (p = 0.004). With appropriate patient selection, bilateral total knee replacement performed under a single anaesthetic, or staged at a one-week interval, is a safe and effective method to treat bilateral arthritis of the knee.
• A prospective randomized study in 20 patients undergoing bilateral TKA comparing midline incision to anterolateral incision Rajesh N. Maniar, Tushar Singhi, Arun Nanivadekar, Parul R. Maniar and Jaivardhan Sing Journal of Orthopaedics and Traumatology Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology 2017 18:444. Abstract: Background Lateral flap numbness is a known side-effect of midline skin incision in total knee arthroplasty (TKA) and a cause of patient dissatisfaction. Anterolateral incision is an alternative approach which preserves the infrapatellar branches of the saphenous nerve and avoids numbness. Studies have compared both incisions, but in different patients. However, different patients may assess the same sensory deficit dissimilarly, because of individual variations in anatomy and healing responses. We compared the two incisions in the same patient at the same time, using an anterolateral incision on one knee and a midline incision on the other knee in simultaneous bilateral TKA. Other surgical steps including medial arthrotomy were idential. We also correlated subjective and objective findings.Materials and methods Twenty patients were prospectively randomized. Sensory loss and skin healing were assessed at 6, 12 and 52 weeks. Subjective preference for the knee with less numbness was charted on Wald’s Sequential Probability Ratio Test. Sensation scores for touch, vibration, static and moving two-point discrimination were measured. Scar healing was evaluated using the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). Functional scores were measured. Results A statistically significant difference favoring knees with anterolateral incision was observed in patient preference at all assessment points and this correlated with sensation scores. A statistically significant difference was observed in POSAS score favoring knees with anterolateral incision at 6 and 12 weeks which became statistically insignificant at 1 year. Functional scores remained comparable. Conclusion We recommend anterolateral incision as a safe and effective method to circumvent the problem of lateral flap numbness with midline incision.

Protesi bilaterale simultanea di rivestimento di ginocchio non cementata, con tecnica MIS midvastus

Protesi bilaterale totale simultanea di ginocchio in titanio-niobio, con tecnica mini-midvastus